APARATO DIGESTIVO

 

    El sistema digestivo es un largo tubo (14 a 18 m de longitud aproximadamente) con importantes glándulas asociadas (glándulas anexas) siendo su función la transformación de las complejas moléculas de los alimentos en sustancias simples (digestión) y fácilmente utilizables por el organismo al ser incorporadas al sistema sanguíneo (absorción)  para ser distribuidas al hígado y de ahí una vez procesadas a la células del organismo.

 

Estructuras histológicas del sistema digestivo

Hay cuatro capas del tubo digestivo:

 

Epitelio o mucosa digestiva

 

    Va hacer estratificados en aquellos segmentos alimenticios grandes: boca, faringe, esofago y ano. El epitelio presenta glándulas mucosas productoras del moco, con protección protectora y lubricante.

 

Submucosa

 

Va a ver una gran abundancia de vasos sanguíneos. En ellas se encuentra el plexo, este plexo es del carácter nervioso vegetativo, es el primer nivel de regulación

digestiva.  

 

Capa muscular externa

 

    Se encuentran dos capas de fibras musculares; la primera capa es muscular y por encima de ella está la capa muscular longitudinal, en esta capa más externa se encuentra el plexo mientérico de auerbach, que es el primer componente de sistema neuroentérico intrínseco, actúa sobre el músculo de tubo digestivo, es decir regula  la motilidad muscular.

 

Capa externa

 

    Está formando por la adventicia (o capa más externa de tubo digestivo)  o por la serosa que recibe el nombre peritoneal. El peritoneo recubre a gran parte de estructuras intraabdominales.

 

Boca

 

    Aparece rodeada por unos pliegues llamados labios, que intervienen en la deglución y el habla, dentro de la boca se encuentran los dientes cuya función es corta, permite la entrada del aire y la humidificación que proporcionan las fosas nasales.

    En la cavidad bucal ya empieza propiamente en la digestión, la digestión química ocurre por acción de las glándulas salivales y digestión mecánica ocurre por la acción de los dientes, en la cavidad se distinguen paredes: una superior formada por el paladar óseo (formada  por las maxilas y los palatinos), una inferior dada por el piso bucal y lengua, una anterolateral dadas por las arcadas dentarias y mejillas, y una posterior formada por el istmo formada por las fauces, el itsmo de las fauces  es la comunicación en la cavidad bucal y bucofaringe y está formada por los pilares anterior y posterior, úvula y tonsila (amígdala).

 

Lengua

 

    Este órgano presiona el alimento contra el paladar para introducir los alimentos, tiene una gran cantidad de papilas gustativas, cuya función es mezclar los alimentos y facilitar su transito hacia el esofago.

 

Deglución

 

    Es el mecanismo automático para asegurar el alimento se dirige por las vías digestivas. Seda en tres fases que son:

  • Fase bucal: mediante la cual la lengua empuja el bolo alimenticio sobre el paladar a la región posterior. Elevado la úvula y cerrando la nasofaringe.
  • Fase faringe: Se contrae los músculos superiores y medios haciendo descender la epiglotis sobre el cartílago ( cierre del epiglottis sobre el cartílago faringeo cerrándose este).
  • Fase esofágica: por contracción del músculo constrictor inferior haciendo avanzar el alimento hacia el esofago. Los músculos de  faringe son extraídos.

 

Faringe

 

    Es un tubo muscular que comunica al aparato digestivo con el respiratorio, para que las vías respiratorias permanezcan cerradas durante la deglución, , se forma en la faringe un repliegue, llamado epiglotis, que obstruye la glotis, impide que el alimento se introduzca en el sistema respiratorio.

 

Esofago

 

    Es un tubo largo y flexible que comienza en la faringe y termina en la cardia parte superior del estómago, el esofago medio tene un veinticinco centímetros de largo, sus paredes están formadas por fibra muscular para impulsar el bolo alimenticio hacia el estómago.

 

Peristaltismo

 

    Es la propulsión organizada de materiales a distancia variables dentro de la luz intestinal .

 

Estómago

 

    Es la primera porción del aparato digestivo en el abdomen, un ensanchamiento del tubo digestivo de diámetro entre los 8 y 11 situado a continuación del esofago, constituye una dilatación del tubo digestivo, donde se almacenan los alimentos durante un tiempo para que pasen al intestino en un estado digestivo avanzado.

Se compone de:   

 

  • Una region cardiaca, que limita con el esofago, mediante un musculo llamado cardias.
  • El fundus que está arriba y a la izquierda del cardias.
  • Una región media, llamada cuerpo.
  • Una región pilórica que comunica con el intestino, a través del esfínter pilórico.
  • En el estómago se produce la absorción de agua, alcohol y algunas sales minerales.

 

Intestino

 

Se divide en dos tramos

 

Intestino delgado

 

  • Duodeno
  • Yeyuno
  • ileon

 

Intestino grueso

 

  • Colon ascendente
  • Colon transverso
  • Colon descendente

 

Intestino Delgado

 

    Se sitúa en la cavidad abdominal, es un tubo alargado y hueco mide unos 7 m de longitud es la estructura más larga del sistema digestivo se divide en tres partes: duodeno, yeyuno e íleon, además presenta una gran cantidad de pequeños “pelitos” llamados vellosidades intestinales. Sus funciones: tienen unos músculos muy potentes que al moverse hacen que los alimentos vayan avanzando

 

Intestino Grueso

 

    Es la penúltima porción del tubo digestivo, formada por el ciego, el colon, el recto y el canal anal, se une al intestino grueso en el abdomen anal drecho a través de la válvula ileocecal, es aproximadamente de un metro y medio de largo.

 

El Ciego

 

    Es la primera porción del intestino grueso . Es casi siempre intraperitoneal, pasa de intra a retroperitoneal. La válvula ileocecal está en el sitio por el que el íleon terminal va a desembocar en el ciego. Esta desembocadura se realiza por medio de una abertura longitudinal rodeada de músculo circular (El longitudinal se continúa directamente con el colon ascendente y el ciego). Su función: es posiblemente retrasar el contenido intestinal hacia el intestino grueso, el ciego realiza diferentes funciones y aportes de proceso de digestión ya que este posee numerosas bacterias que contribuyen a la reducción de algunas sustancias de difícil absorción por otras estructuras así como la celulosa.

 

El íleo

    Es la sección final del intestino delgado, en el aparato digestivo. su nombre alude a su curso trayecto, muy sinuoso. Es el último tramo del intestino delgado, se caracteriza por presentar unos extremo relativamente fijos, está separado del intestino ciego por la válvula ileocecal.

 

Producción de jugo digestivo

 

    Es una mezcla de varias células epiteliales especializadas tanto superficiales como de las glándulas gástricas. Su composición química consiste en agua, ácido clorhídrico, trazas de cloruro de potasio, cloruro de sodio, bicarbonato, enzimas y mucus.

 

Pancreas

 

    Es un órgano largo cónico, localizado transversalmente en la parte dorsal del abdomen detrás del estómago, glándula endo¬ exocrina principalmente metabólica. Pesa sobre 90 gr. Se encuentra situada en la cara posterior del abdomen en el moco duodenal, con longitud de unos 12 cm, se distinguen tres partes del páncreas que son, el lado derecho del órgano cabeza del páncreas  es la parte más ancha y se encuentra en la curvatura del duodeno, posee una parte cónica izquierda llamada cuerpo del páncreas se extiende ligeramente hacia arriba y su final llamado cola termina cerca del bazo.

 

Hígado

 

    El hígado es la mayor víscera del cuerpo pesa 1500 gramos, se ubica en la región superior del abdomen bajo las últimas costillas (hipocondrio derecho e izquierdo y epigastrio. Su consistencia es blanda y depresible. Está constituido por parénquima de color pardo rojizo, cubierto por una cápsula fibrosa, llamada cápsula de Glisson. Consta de dos lóbulos: izquierdo y derecho, bajo el lóbulo derecho se ubican dos lóbulos menores denominados cuadrado y caudado. Las vías biliares son las vías excretoras del hígado, por ella la bilis es conducida al duodeno. Normalmente salen dos conductos: derecho e izquierdo que confluyen entre sí formando un conducto único. El conducto hepático,  recibe un conducto más fino, el conducto cístico que proviene de la vesícula biliar alojada en la cara visceral (cara inferior) del hígado. De la reunión de los conductos císticos y el hepático se forma colédoco que desciende al duodeno, en la que desemboca justo el conducto principal del páncreas. La vesícula biliar se ubica bajo el lóbulo cuadrado, es un reservorio musculo membranoso puesto en derivación sobre las vías biliares principales. Contiene unos 50 a 60 cm3 de bilis.

 

Composición de la bilis

    La producción diaria de la bilis oscila entre 800 a 1000 ml. Con un pH alcalino que oscila entre 7.6 y 8.6. Va aparecer almacenado en vesícula biliar, se sintetiza en el hepatocito y conforme la sintetiza, la va guardando en la vesícula biliar y cuando est vesícula biliar recibe estímulos de contracción la bilis pasa al duodeno. Se compone principalmente de agua, ácidos biliares, sales biliares, la principal función de las sales biliares va a ser la emulsión de grasas, lo que favorece la acción de las lipasas.

 

Peritoneo

 

    La cavidad abdominal o peritoneal y algunos órganos que se encuentran dentro en ella, están cubiertos y formados por membranas serosas que recibe el nombre general de peritoneo. El peritoneo parietal cubre las paredes de la cavidad en sí, mientras que el visceral cubre los órganos formando parte de su serosa. Ambas membranas constan de un mesotelio escamoso simple sostenido por una capa de tejido conectivo submesotelial. A medida que el hígado, estómago, intestino y órganos de la reproducción se desarrollan crecen a partir de los tejidos situados fuera del peritoneo hacia el interior de la cavidad, empujando hacia delante la membrana que los recubre.

 

ANATOMÍA DEL HÍGADO

 

    Es un órgano más voluminoso de abdomen y desempeña múltiples funciones que implican a todo el organismo: segrega de la bilis. Las proteínas, las grasas y los hidratos de carbono, es un reservorio de sangre. Por ello su peso es variable; normalmente oscila entre 1200 y 1500 g, pero puede llegar 2 kg. Es fiable y puede lacerarse con finalidad en traumatismo provocando grandes hemorragias.

  • El hígado se sitúa en la parte derecha de espacio supramesocólico, por debajo de la cúpula diafragmática y oculto en gran parte por la caja torácica, lo que lo convierte en un órgano toracoabdominal. Está rodeado del peritoneo ( órgano intraperitoneal ) excepto por su parte posterior. Está unido por lo de peritoneo parietal mediante el omento menor: El receso subfrénico lo separa de diafragma.

 

  • El hígado se proyecta sobre el hipocondrio derecho y el epigastrio e invade un poco del hipocondrio izquierdo, sobre la pared toracoabdominal mediante dos líneas: una superior convexa hacia abajo y otra inferior un poco rectilínea. La línea superior comienza en el quinto espacio intercostal izquierdo bajo la punta cardiaca y sigue hacia la derecha la proyección de la cúpula diafragmática. La línea inferior coincide con el borde inferior de hígado y une los extremos del la línea superior medioclavicular, luego infraesternal cruza la línea transpilórica y asciende por detrás de reborde costal izquierdo hasta el 5. espacio intercostal. El sector epigástrico, por encima de la línea transpilórica es accesible a la palpación. En inspiración se desplaza algo hacia abajo.

 

    La superficie hepática presenta dos caras, diafragmática y visceral, separadas por un borde inferior.

    La cara superior o diafragmática es sumamente convexa y está en relación con el diafragma. Se puede distinguir en ella dos grandes territorios: porción superior y posterior.

     La porción superior está separada por el diafragma del los pulmones, las pleuras, el corazón y la pared torácica. Únicamente bajo el ángulo infraesternal, el hígado se pone en contacto con la pared abdominal anterior. En está cara se encuentra la inserción del ligamento falciforme, un repliegue anteroposterior que la divide en dos partes: una situada a la derecha, voluminosa, el lóbulo derecho y otra a la izquierda, más estrecha y afilada, el lóbulo izquierdo; este último presenta en su parte media una suave huella, la impresión cardiaca, marcada por el corazón a través de centro frénico

 

    La porción posterior es estrecha, irregular, casi vertical y cóncava para adaptarse a la prostitución que en ella hacen los órganos desplazados por la convexidad de la columna vertebral. Esta superficie es ancha hacia la derecha, pero hacia la izquierda se convierte en un borde estrecho. En el límite entre la parte ancha y la estrecha se encuentra el surco que contiene la vena cava inferior, muchas veces rodeada de un puente del tejido hepático; el surco está atravesado por las venas hepáticas que llevan la sangre del hígado a la cava. A la izquierda de  la vena cava, en la porción estrecha, se encuentra el lóbulo caudado y la fisura del ligamento venoso que se prolongan desde la cara visceral; finalmente, en la parte más estrecha se observa la impresión esofágica , marcada por la porción abdominal de esofago. En la parte ancha, , que ocupa gran parte de la superficie posterior, el hígado está muy adherido al diafragma por tejido conectivo y pequeños vasos anastomóticos. La zona próxima a la cava está ligeramente excavada por las glándulas suprarrenales ( impresión suprarrenal ). El territorio de la cara posterior, que comprende el surco de la vena cava inferior y la porción ancha situada a su derecha, constituye el área desnuda del hígado, pues está desprovista del peritoneo y limitada, por arriba y por abajo, por las hojas respectivas del ligamento coronario.

 

    La cara posteroinferior o visceral entra en contacto con varias vísceras abdominales que, en el cadáver fijado dejan huellas en superficie. Está orientada hacia abajo, hacia atrás y algo hacia la izquierda.

    La rama transversal de hilio hepático, una fisura profunda por donde entran o salen de hígado los elementos que forman el pedículo hepático: las ramas terminales del la vena cava porta, la arteria hepática propia, los conductos hepáticos derecho e izquierdo, el plexo nervioso hepático y conductos linfáticos que drenan en los ganglios hepáticos, el hilio está rodeado por la inserción de borde libre omento menor.

    La rama anteroposterior derecha es un surco ancho con dos partes, una anterior, la fosa cística , donde se aloja la vesícula biliar y que generalmente están desprovista del peritoneo y atravesada por pequeños orificios vasculares que comunican la vesícula con los vasos hepáticos; la parte posterior es profunda y corresponde a un surco que aloja la vena cava inferior, e invade enseguida, sin límite preciso, la porción posterior de hígado.

 

    La rama anterosuperior izquierda es un surco estrecho y continua que aloja restos fibrosos de importantes venas de embrión y del feto. La porción anterior es la fisura del ligamento redondo ocupada por este ligamento, un vestigio conectivo de la vena umbilical. El ligamento redondo alcanza el hígado por el ligamento falciforme procedente del ombligo y terminan en la rama izquierda del la vena porta a nivel del hilio. La porción posterior de la fisura del ligamento venoso que aloja al ligamento venoso, un vestigo conectivo obliterado de conducto venoso( conducto de Arancio ) de feto; este ligamento venoso se extiende desde la rama izquierda, afluente del la vena cava inferior, el feto  continúa con la vena umbilical y lleva sangre al oxigenada de la placenta hasta la vena cava inferior. La fisura está comprendida por la inserción de omento menor.

 

    La hepática divide la cara visceral en cuatro sectores que corresponden con los lóbulos anatómicos de hígado: lóbulo izquierdo, a la izquierda de surco anterosuperior izquierdo; lóbulo cuadrado, por delante de hilio hepático entre la fosa cística y la fisura del ligamento redondo , y lóbulo caudado del hilio paralítico , entre la fosa cística y la fisura del  ligamento redondo, lóbulo caudado ( lóbulo de spiegel), por detrás del hilio, entre la fisura del  ligamento venoso y la vena cava inferior. El lóbulo caudado tiene, en su parte anterior, dos relieves a delimitar el hilio hepático: un relieve izquierdo, el proceso, y un relieve derecho que conecta este lóbulo con el derecho por detrás de la porta, el proceso caudado.

 

    La vísceras que relacionan con el hígado ( véase Topografía del  espacio supramesocólico ) dejan huella en la superficie visceral del órgano. En el lóbulo izquierdo se observa la impresión gástrica moldeada por el fondo y el cuerpo de estómago y, en la proximidad del ligamento venoso, aparece el tubérculo omental. En el lóbulo derecho se aparecían tres impresiones: una anterior, en relación con el ángulo hepático del colón ( impresión colica), una posterior ( impresión renal) , originada por el riñón derecho y una medial, pequeña, junto a la vesícula biliar, producida por el duodeno.

 

    El borde inferior (borde anterior ), muy agudo, separa las caras de diafragma y visceral. Su proyección en la pared abdominal coincide con la línea inferior de la figura hepática que hemos descrito. Se distinguen dos escotaduras, una en relación con el extremo anterior de la fosa cística y otra, la escotadura del ligamento redondo marcada por el paso de este ligamento desde el ombligo a la superficie visceral de hígado.

 

    La definición de la unidad funcional básica de hígado es, desde hace muchos años, un debate histórico. Según el criterio que se adopte se puede distinguir diferentes unidades: lobulillo hepático ( concepto clásico , lobulillo portal y acino hepático.

    El lobulillo hepático, el número de  lobulillos oscila entre 50.000 a 100.000; son estructuras aproximadamentes hexagonales de 1 ─ 2 mm de diámetro. Cada lobulillo consta de elementos vasculares, células hepáticas y células del sistema reticuloendotelial organizada de la siguiente forma: hay una vena central ( intralobulillar ) que recoge la sangre venosa y la vacía en las venas hepáticas , en torno a la cual se forma el lobulillo.

     De la vena central irradia hacia la periferia los sinusoides hepáticos unos especies capilares que reciben la sangre de la vena porta y de la arteria hepática . Estas ramificaciones vasculares se denominan interlobulillares por encontrarse en el límite entre los lóbulos; en estos espacios interlobulillares, infiltrados en mayor o menor grado por tejido conectivo, se encuentran también los conductos biliares interlobulillares.

 

    Los sinusoides hepáticos están limitados por dos tipos de células macrofágicas que fagocitan bacterias y sustancias extrañas. Entre las células endoteliales hay poros que permiten el paso de macromoléculas; además, carecen de membrana basal

entre los sinusoides se disponen las placas hepáticas conjuntos formados por hileras del hepatocitos o células hepáticas los canalículos biliares y los espacios perisinusoidales cada hilera del hepatocitos irradia desde la vena central a la periferia de lobulillo. Entre dos hileras se forma el canalículo biliar al que los hepatocitos segregan un líquido denominado bilis hepática .

 

Los canalículos biliares drenan e los canales interlobulillares y estos progresivamente en canales biliares segmentarios y, finalmente en los conductos hepáticos derecho e izquierdo.Los hepatocitos son además ,las células donde se realiza los procesos metabólicos.

    Los hepatocitos tienen gran capacidad de regeneración. Probablemente bajo el estímulo del factores del crecimiento no bien identificados. En algunos casos del daño  hepático o cuando se extirpa parte de hígado ,los hepatocitos experimentan múltiples divisiones y son capaces de restablecer el tamaño de hígado.

    Del hepatocitos entre estos y los sinusoides, se forman un espacio tisular denominado espacio perisinusoidal (espacio de Disse). Es una zona del intercambio entre sangre y la célula hepática.

 

    En el espacio se ha descrito una red fibrilar conectiva cuyo papel funcional podría ser el de mantener abiertos los sinusoides; hay también . Los espacios de Disse drenan en terminales linfáticos que se abren a los conductillos linfático interlobulillares.

    Cada una de las esquinas de lobulillo  donde confluyen los espacios interlobulillares vecinos se denominan espacio porta.

 

Otras definiciones del unidad hepática:  

 

  • El lobulillo portal es un conjunto formado por partes del lobulillos hepáticos vecinos. Es el espacio que rodea un espacio porta y está limitado por la unión imaginaria del trs venas centrales adyacentes. La sangre circula hacia la periferia ( los angulos del triangulo ) y la bilis hacia el centro.

 

  1. El acino hepático es un concepto complejo que sirve para dar explicación diferencias en las lesiones hepáticas . De forma ovoidea o rómbica, comprende partes de los lobulillos hepáticos. Los extremos de eje mayor del rombo son dos venas centrales, los del eje menor, dos espacios porta, y el centro del acino es un espacio interlobular.

    Las divisiones anatómicas clásicas del los lóbulos hepáticos no se corresponden con las unidades funcionales y quirúrgicas que se establecen en el interior de órgano.

    Concepto de segmento hepático . Las ramas intrahepáticas de la vena porta y de la arteria hepática tienen una distribución terminal, que se corresponde también con origen grande del los conductos biliares. El territorio dependiente del un vaso, arterial o portal, segmentario; es un segmento hepático. Entre los segmentos no hay, como en el pulmón, espacios claros de clivaje, pero al no existir anastomosis intersegmentarias, es posible establecer planos de separación.

 

    Segmentos: casi todos los sectores o divisiones hepáticas se subdividen en segmentos por penetración de ramas vasculares terminales segmentarias. Los segmentos se numeran del I a VIII; empiezan en el lóbulo caudado siguen en sentidos de las agujas de reloj.

    En el hígado derecho se encuentra lo siguiente en la división lateral, los segmentos anterior ( VI ) y posterior (VII); en la división medial, los segmentos anterior (V) y posterior ( VIII).

    El hígado izquierdo hay: en la división lateral, los segmentos posterior (II), que es  la mitad posterior de lóbulo izquierdo, y anterior (III), que corresponde a la mitad del anterior de lóbulo izquierdo. La división medial es el segmento IV, cuya parte anterior de lóbulo izquierdo: la división medial es el segmento IV, cuya anterior es el lóbulo es el segmento I y escribe rama de la porta derecha, de la izquierda o de ambas.

 

Vías biliares extrahepáticas

    

Las vías biliares transportan al duodeno las vías producidas por el hígado , al tiempo que almacenan y modifican. El hígado segrega bilis de forma continua sino que se almacenan y concentran en una parte específica de las vías biliares, la vesícula biliar. Cuando el alimento llega al duodeno, las vías entran en el intestino por acción del mecanismos musculares regulados por hormonas y el sistema nervioso vegetativo.

    Las vías biliares extrahepáticas consta de dos partes: la vía biliar principal, formada por el conducto hepatocolédoco y sus ramas del origen, y la vía biliar accesoria constituida por la vesícula biliar y el conducto cístico .

 

    Las vías biliares extrahepáticas se disponen en su mayor parte cubiertas por la cara visceral de hígado , en la parte derecha de espacio del espacio supramesocólico; la parte final del la vía se encuentra en el espacio retroperitoneal secundario por detrás de complejo duodeno pancreático.

 

Vía biliar principal

 

    La canalículos biliares intrahepáticos convergen sobre las ramas del origen de conducto hepatocolédoco, los hepáticos derecho e izquierdo, los cuales emergen por el hilio hepático. El conducto hepático derecho recoge la bilis del la porción derecha del hígado y el lóbulo caudado. A nivel de hilio se unen en ‘Y’ por delante de la vena porta para formar el conducto hepático común. Este desciende un poco oblicuo hacia la izquierda, en el borde libre del omento menor, y tras recorrer 3 o 4 cm recibe por su lado derecho la desembocadura del conducto cístico, tomado , a partir de ese punto, el nombre del conducto colédoco.

    El colédoco tiene el grosor de un lapicero y normalmente una longitud de 6 a 8 cm; sigue la dirección de conducto hepático describiendo una ligera curva cóncava hacia la derecha. en su trayecto descendente se distinguen cuatro porciones: supraduodenal, retroduodenal, retropancreatica y terminal.

 

  1. Porción supraduodenal: el colédoco desciende por el borde libre del omento menor formando parte del pedículo hepático, con la vena porta por detrás de la arteria hepática propia a su izquierda.
  2. Porción retroduodenal: el colédoco abandona el omento menor y se coloca por detrás del la primera porción de duodeno, a la derecha de la arteria gastroduodenal.
  3. Porción retro pancreática: el colédoco se dispone inmediatamente por detrás de la cabeza del páncreas, en la que excava un cabal, y progresivamente se hunde ( a veces está enteramente rodeado de tejido pancreático ). En este trayecto, el colédoco se aproxima a la parte media del la segunda porción del duodeno y se separa de la vena porta dibujando un espacio triangular ( triángulo interporto colédoco).
  4. Porción terminal: el colédoco penetra oblicuamente en la pared medial del duodeno y se une con el conducto pancreático principal formando la ampolla hepatopancreatica ( ampolla váter) para desembocar conjuntamente en la papila duodenal mayor.

 

Vía biliar accesoria

 

    La vesícula biliar es una bolsa piriforme, dilatable y contráctil, situada en la fosa cística de la cara visceral de hígado.

 

Estructura de la vía biliar accesoria

     

    La vesícula biliar está construida por una capa mucosa, una capa muscular, una capa subserosa y, en algunas partes una serosa peritoneal.

    La mucosa, pálida, presenta un epitelio monoestratificado cilíndrico. Está engrosada por pliegues que dibujan una retícula modo del panal. A nivel de cuello hay glándulas mucosas biliosas.

    La capa muscular es muy irregular. Las fibras lisas entremezcladas con haces de colágeno y del elastina; hacia el fondo de la vesícula predominan las fibras longitudinales. Esta capa mantiene el toro de la pared y se adapta al grado de repleción ( la vesícula puede contener entre 30 a 60 bilis).

La capa subserosa es una envoltura conectiva perimuscular rica en vasos y nervios.

    El cístico tiene una estructura semejante; la diferencia radica en la mucosa. Está presenta numerosos pliegues que describen que describen una espiral en la luz de conducto, el pliegue espiral, que se prolongan en el cuello de la vesícula . El pliegue mantiene abierta la luz para el paso del la bilis; al aumentar la presión abdominal.

 

Peritoneo de la vesícula biliar

 

    La vesícula es un órgano intraperitoneal de espacio supramesocólico. El peritoneo que reviste el hígado en funda la vesícula biliar y forma una capa serosa. Normalmente el fondo de la vesícula está enteramente revestido del peritoneo y el cuerpo está tapizado únicamente por su superficie libre; en la zona del contacto con la fosa cística se adhiere a ella por el tejido conectivo de la subserosa. Aproximadamente en el 10 % de los casos, toda la vesícula biliar está envuelta por peritoneo y se une por un meso corto con el peritoneo visceral hepático. Esta disposición favorece la formación del vólvulos o torsiones de la vesícula.

 

Complejo esfinteriano hepatopancreático

    El esfínter de Oddi es un complejo del esfínteres formado por fibras musculares lisas circulares y espirales que rodean las terminaciones de colédoco )músculo esfínter del colédoco, el conducto pancreático principal (músculo esfínter pancreático) y la ampolla hepatopancreatica (esfínter común intraduodenal.

 

variaciones

 

    Las variaciones de las vías biliares tienen gran importancia clínica y deben ser bien conocidas por el cirujano para evitar complicaciones cuando opera estas estructuras. reseñamos aquí algunas de las principales.

 

  1. Vesícula biliar: falta de vesícula (agenesia), duplicaciones, inclusión completa en el tejido hepático o cambios de  morfología.
  2. Conducto cístico:  son frecuentes las variaciones del tamaño. En ocasiones, es muy corto y se une enseguida al conducto hepático derecho, en otras, es muy largo, (25%) y desciende paralelo al conducto hepático común uniéndose a èl en la cabeza del  páncreas (colédoco corto). El cístico puede, también, contornear el conducto hepático antes de unirse a él.
  3. Casi el 20% de  las personas existen conductos hepáticos accesorios procedentes de un segmento o de un territorio hepático. El conducto hepático accesorio termina en el conducto hepático común, independientemente del los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
    1. Desembocadura del colédoco: el colédoco puede no unirse al conducto pancreático principal y desembocar de forma independiente en la segunda porción de duodeno.

 

Dinámica de las vías biliares.

    La bilis es producida continuamente por el hígado (unos 500 mL/día) y desciende por el conducto hepatocolédoco, pero no puede pasar al duodeno por estar cerrado el músculo esfínter del colédoco. La bibis influye por el cístico y se va acumulando en la vesícula biliar, donde se concentra.

 

    La concentración de bilis tiene lugar por absorción del agua y electrolitos que asan al espacio intercelular de la mucosa. La llegada de alimento  al duodeno, especialmente del lipidos, pone en marcha un mecanismo reflejo por el que se contrae y vacía la vesícula biliar y se abre el esfínter de Oddi. El proceso es regulado por la hormona colecistoquinina producida por las células de epitelio duodenal. La colecistoquinina pasa a la sangre y alcanza la vía biliar provocando la contracción de la musculatura de la vesícula biliar y la relajación de esfínter. Es posible que en la abertura del esfínter intervengan también reflejos nerviosos.

 

Vascularizacion

 

    Arterias. La vesícula biliar y el conducto cístico están irrigados por las arterias cística (rama de la hepática propia ). Las variaciones de la arteria cística son frecuentes y su conocimientos es esencial cuando se practica una colecistectomía.

    El conducto hepatocolédoco recibe sangre por varias fuentes: en su parte superior, por ramas de las arterias císticas y de la hepática propia, y en su parte inferior, por las arterias supraduodenales superiores y retroduodenales (ramas de la gastroduodenal).

    Venas: Las venas biliares drenan el sistema porta. La sangre de la vesícula biliar es recogida por las venas císticas (tributarias del la rama derecha del la vena porta) y directamente por venas intrahepáticas a través del parénquima.

    Las venas del cístico drenan de las venas cístico, las venas intrahepáticas y en el tronco porta.

    Las venas del conducto hepatocolédoco se dirigen, en su porción proximal, a las venas intrahepáticas y, en el resto de su extensión, al tronco porta y a las venas pancreaticoduodenal.

    Linfáticos: La linfa de las vías biliares es recogida por los ganglios hepáticos que se encuentran en el pedículo hepático. Se identifica siempre un ganglio específico, el ganglio cístico, situado a nivel del cuello vesicular. Finalmente, la linfa es derecha hacia los ganglios celiacos.

 

    Las vías biliares reciben fibras nerviosas por el plexo hepático. Hay fibras simpáticas posganglionares procedentes del plexo celíaco y fibras parasimpáticas preganglionares procedentes del nervio vago. Estas últimas establecen sinapsis con neuronas parasimpáticas intramurales de la vía biliar; las fibras posganglionares van a las glándulas y a la musculatura lisa. La vía biliar recibe fibras por el nervio frénico derecho.

 

FISIOLOGÍA

 

    El hígado se localiza en la parte superior derecha del abdomen. Su peso es de aproximadamente 1.3 Kg. Consta de dos lóbulos principales: izquierdo y derecho, éste último de mayor tamaño, y uno de menor tamaño denominado caudado.

    El hígado está compuesto principalmente por células que se llaman hepatocitos. También está compuesto por otros tipos de células, incluyendo células que cubren sus vasos sanguíneos y las células que cubren los conductos pequeños en el hígado que se llaman conductos biliares. Los conductos biliares se extienden hasta el hígado y llevan bilis desde el hígado a la vesícula biliar o directamente a los intestinos. Estos tipos diferentes de células en el hígado pueden formar varios tipos de tumores malignos (cancerosos) y benignos (no cancerosos). Estos tumores tienen causas diferentes, se tratan de maneras distintas y tienen un pronóstico diferente.

    El hígado es el responsable de la síntesis, activación y aclaramiento de los diversos factores de coagulación, de sus inhibidores y de fibrinólisis. La hemostasia 16 primaria depende del número y función plaquetaria, en cuanto que la coagulación depende de la activación de factores y presencia de plaquetas. Sintetiza la mayoría de los factores de coagulación, con producción exclusiva del fibrinógeno, protrombina y factores V, VII, IX y X, una pequeña fracción del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son glicoproteínas cuya síntesis es dependiente de la absorción de vitamina K. El factor VII ha sido utilizado como marcador de función hepática.

    Las principales enfermedades primarias del hígado son las hepatitis virales, la enfermedad hepática alcohólica y el carcinoma celular. Con mayor frecuencia, el daño hepático es secundario a alguna enfermedad. La enorme reserva funcional del hígado enmascara el impacto clínico del daño hepático inicial.

 

Circulación

     Los vasos relacionados con el hígado son la arteria hepática, la vena porta y las venas hepáticas (o suprahepáticas). El conocimiento de la circulación y sus variaciones anatómicas es de suma importancia en la cirugía hepática. El pedículo hepático está localizado en la parte inferior y derecha del omento menor o para vasculosa. Agrupa las estructuras vasculares que traen la sangre al hígado, la vena porta y la o las arterias hepáticas, y las vías biliares extrahepáticas. Junto con estos tres elementos principales se agregan también los nervios y los vasos linfáticos. La triada hepática o vías biliares extrahepáticas, vena porta y arteria hepática se reúnen en el ligamento hepatoduodenal ventralmente al forame epiploico, en el hilio hepático, con el ducto hepático, situado ventralmente a la derecha, la arteria hepática a la izquierda y la vena porta dorsalmente, entre la arteria y el ducto.

 

Circulación Arterial

    La arteria hepática abastece el hígado de sangre arterial y es responsable de aproximadamente 17 25 a 30% del total del flujo de sangre que llega al hígado. Ofrece cerca del 50% del oxígeno necesario. La obstrucción de la arteria hepática en un hígado normal es usualmente inofensiva.

    El flujo de sangre que nutre el segmento supraduodenal del ducto biliar es precario. Los estudios han mostrado que el aporte sanguíneo al ducto biliar se origina de pequeñas arterias que ascienden y descienden por el ducto biliar extrahepático, longitudinalmente, en forma de arcada, siendo los más importantes los que corren a lo largo de los bordes laterales, llamandolas de las 3 a 9 horas, la arteria hepática común se origina como una rama del tronco celíaco y sigue a la derecha en dirección al omento menor, asciende situándose a la izquierda del ducto biliar y anteriormente a la vena porta.

 

    Al ascender da origen a tres arterias, en la siguiente secuencia: arteria gastroduodenal, arteria supraduodenal y arteria gástrica derecha. Después de dar origen a estas arterias pasa a ser llamada arteria hepática propia. La arteria hepática propia continúa ascendiendo y en el hilio hepático se divide dando origen a la arteria hepática derecha y la arteria hepática izquierda. La arteria hepática derecha generalmente pasa detrás del conducto hepático común para entrar en el triángulo cístico (triángulo de Calot), que está formado por el ducto cístico, ducto hepático y cranealmente por el hígado. En el triángulo cístico la arteria hepática derecha da origen a la arteria cística. La arteria hepática izquierda da usualmente origen a arteria hepática media.

 

Circulación venosa

    

La circulación venosa comprende el flujo venoso que llega al hígado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hígado hacia la vena cava inferior a través de las venas hepáticas. La circulación venosa comprende el flujo venoso que llega al hígado por medio de la vena porta y el drenaje venoso del hígado hacia la vena cava inferior a través de las venas hepáticas.

 

Vena porta

   

La vena porta drena la sangre del área esplácnica y es responsable del 75% de la sangre que fluye hacia el hígado. Es una vena sin válvulas, con una extensión que varía de 5,5 a 8 cm y un diámetro medio de 1,09 cm, originada detrás del páncreas, en la transición de la cabeza con el cuerpo, como continuación de la vena mesentérica superior después de añadirse a ésta la vena esplénica. En el hilio hepático se divide en rama derecha y rama izquierda que se agrupan respectivamente con la arteria hepática derecha y el conducto hepático derecho a la derecha y la arteria hepática izquierda y el conducto hepático izquierdo a la izquierda. Al contrario de la arteria hepática las variaciones anatómicas y anomalías congénitas de la vena porta son raras. Teniendo en cuenta el estudio de la circulación aferente y eferente del hígado y de sus conductos biliares, ha descrito ocho segmentos hepáticos, enumerados en el sentido de las agujas del reloj, mostrando que no había circulación colateral entre los segmentos. El drenaje biliar también es específico para cada segmento. La segmentación hepática será descrita más adelante. Después de la división de la vena porta, en el hilio hepático, en rama derecha y rama izquierda, estas sufren nuevas divisiones y subdivisiones.

 

Rama Derecha de la Vena Porta

    

Es la más corta de las dos principales ramas, mide de media de 0,5 a 1 cm de extensión, y por ello su disección es más difícil que la izquierda.

se divide inmediatamente al entrar en el hígado, a través de la placa hiliar, dando una rama anterior y otra posterior.

    La rama anterior, vaso voluminoso, pasa anteriormente y en un ángulo agudo se curva en dirección a la superficie anterior donde se divide en dos ramas, una ascendente para el segmento VIII y otra descendente hacia el segmento V, situándose de ese modo en un plano vertical. La rama posterior se curva de manera superolateral hacia la convexidad superior del hígado y se divide también en dos ramas, una ascendente para el segmento VII y otra descendente para el segmento VI, situándose de ese modo en un plano horizontal. La rama derecha de la vena porta está situada anteroinferior mente entre sus ramas anterior y posterior.

 

     Rama Izquierda de la Vena Porta ésta es la rama más larga, midiendo 4 cm de longitud, situándose anteriormente al lóbulo caudado y pasa a la izquierda en la placa hiliar dirigiéndose posteriormente para alcanzar la fisura porto umbilical.  

    De la pared lateral izquierda se originan dos ramas para el segmento II y segmento III, respectivamente. A partir del origen de estas dos ramas la vena sigue hacia la derecha hacia el segmento IV, donde se divide en rama ascendente y rama descendente. Pero una de ellas es la rama que lleva la sangre para los segmentos V y VIII originándose de la rama izquierda de la porta.

    El segmento I (lóbulo caudado) está irrigado por dos o tres ramas que dejan la bifurcación de la vena porta, saliendo de la rama derecha o de la izquierda. El lóbulo caudado, segmento I, drena por unas venas directamente hacia la vena cava inferior, independiente de las tres principales venas hepáticas. Generalmente, el lóbulo caudado drena por una vena media y una vena superior y el proceso caudado por una vena inferior pero, el número de venas es variable.

 

Venas Hepáticas

    

El drenaje venoso del hígado empieza en el parénquima hepático, en las vénulas centrales o intralobulares, y en las sub-lobulares, las cuales se juntan para engendrar venas cada vez mayores que se disponen en dos grupos. El grupo superior en general consiste en tres grandes venas, la hepática derecha, la hepática media y la hepática izquierda. La vena porta está dividida en rama derecha y rama izquierda. La rama derecha, corta, se divide inmediatamente; la rama izquierda, más larga, se divide después de entrar en el parénquima erda, que convergen hacia la cara posterior del hígado y se abren en la vena cava inferior. Las venias del grupo inferior varían en número y son de tamaño pequeño, se originan en los segmentos I (lóbulo caudado), VI y VII. Las venas del grupo inferior son llamadas también venas hepáticas derechas accesorias. Las tributarias de las venas hepáticas discurren aisladas y se encuentran en contacto directo con el tejido hepático. No poseen válvulas.

 

Hepatocitos

 

    Los hepatocitos son células poliédricas de 20 nm de longitud por 30 ìm de anchura, con núcleo central redondeado u ovalado, pudiendo en 25% de los casos ser binucleados. Representan el 80% de la población celular hepática en el hombre.

    Presentan membranas hepatocitarias, citoesqueleto con microfilamentos, filamentos  intermedios de citoqueratina , organelas como las mitocondrias, retículo endoplasmático, microtúbulos, aparato del golgi, peroxisomas y lisosomas.

    El aparato del golgi realiza el transporte de lípidos hacia el plasma, tiene cavidad fosfatasica ácida catabólica, produce glico proteína y promueve la adicción del carbohidrato a las lipoproteínas, los lisosomas presentan enfermedad fosfatastica ácida además de poseer 30 enzimas hidrolíticas responsables del catabolismo de cuerpos extraños  elementos sanguíneos envejecidos y depositar hierro. Los peroxisomas metabolizan las purinas, el alcohol, los lípidos y el peróxido de hidrógeno, participan en la gluconeogénesis, en la beta- oxidación de los ácidos grasos de la cadena larga.

    El citoesqueleto tiene la función en el transporte de sustancias y en la dinámica de los canalículos biliares. Las mitocondrias participan en la fosforilación oxidativa y la oxidación de ácidos grasos, el retículo endoplasmático rugoso se encarga de la síntesis de albúmina, fibrinógeno y diversas proteínas mediadoras de reacciones inflamatorias y de la coagulación sanguínea, en el retículo endoplasmático liso se da depósito de glucógeno, esterificación de ácidos grasos, desyodación de tiroxina, conjugación de bilirrubina, síntesis del colesterol y ácidos biliares, sustancias liposolubles y metabolismo de lípidos, de esteroides  y fármacos como fenó barbitúricos, tabaco y alcohol.

 

Sinusoides

    

    Los sinusoides tienen un diámetro de 105 a 110 y ocupan del 6 a 8 % de la superficie endotelial. Producen medidores de reacción inflamatorios tales como interleucinas 1 y 6, prostaciclinas, prostaglandinas y vasorreguladores como el monóxido de nitrógeno, que representa el desarrollo de la fibrosis e hipertensión. Realiza endocitosis, intervienen en la síntesis de la matriz extracelular con producción de colágeno, fibronecitas, colágeno.

 

Células Estrelladas

  

 Regulan el flujo sanguíneo sinusoidal por su capacidad contráctil en respuesta a diversos agentes como sustancias P, prostaglandinas , endoteliales y tromboxano. Son células perisinusoidales, tienen el depósito de grasa y principalmente de vitamina A, siendo principalmente almacenado de está vitamina, sintetizada y modulan la degradación de la matriz extracelular, produciendo glicoproteínas, colágeno y proteoglicanos.

 

Células Tronco

    

    Se pueden originar también de las células que limitan el canal del Herning o de células del tronco de origen medular que coloniza el hígado por la vía sanguínea dando origen a nuevos hepatocitos o nuevas células biliares. El hígado normal o patológico estas células surgen de células hijas provenientes de la propia división celular de hepatocitos o de células biliares.

 

Matriz Extracelular

    

    Está compuesta de colágeno , glicoproteínas y proteoglicanos situada en el espacio porta, en continuidad con el tejido conjuntivo de la cápsula de Glisson, en el espacio Disse perisinusoidal y en las venas centrolobulillares, está interacción es extremadamente compleja, frágil y representa en la fibrosis y en la oncogénesis hepática. La interacción entre las células y la matriz extracelulares esencial para el mantenimiento de la homeostasis.

 

Células de Kupffer

   

   Sintetizan citocinas, eicosanoides y derivados del óxido. Las células de Kupffer son células macrofágicas, ligadas de las células endoteliales, móviles, pueden representar 80 a 90 % de la población macrofagica fija de organismo, confusiones inmunitarias de fagocitos de agentes infecciosos y de células tumorales.

 

Metabolismo de Carbohidratos

   

El hígado es el principal responsable de los carbohidratos, almacenando y produciendo glucosa, los carbohidratos ingeridos en la dieta en la forma de polisacáridos o como disacáridos se transforman bajo la acción de enzimas en monosacáridos, llegan al hígado en la vena porta, siendo rápidamente absorbidos por los hepatocitos, cerca de 50

5 de la ingesta, para ser metabolizada. La penetración de la glucosa en los hepatocitos se da por difusión facilitada por transportador de membrana, largandose rápidamente en un equilibrio extracelular, siendo incorporada al glucógeno sintetasa, proceso llamado de glucogenosis, principal forma de almacenamiento de carbohidratos del organismo humano.

    En el glucólisis, que generalmente ocurre hepatocitos perivenosos, la fosforila de glucosa constituye la primera etapa, asegurada por la glucoquinasa, degradando la glucosa en ácido pirúvico. El ácido pirúvico es radical acetilo y del ion acetato, que forman el Acetil-Coenzima A, involucrado en el ciclo del Krebs, etapa aerobia de la oxidación de los carbohidratos y fase final común al metabolismo de proteínas y lípidos.

    La glucemia controla indirectamente por intermedio de la glucorregulación hecha por la insulina y el glucagón. La hiperglucemia estimula la insulina  favoreciendo la formación de glucógeno y bloqueando la producción de glucosa. En la fase interprandial y en reposo, e hígado produce 4.5 g/h del glucosa por la glucogenolisis, degradación de glucógeno en glucosa, que será convertido en glucosa en el hígado, en el riñón y en el lactato en el músculo.

    En la fructosa participa el metabolismo de los glúcidos por intermedio de la conversación de metabólicos integrables en la glucólisis.

 

Metabolismo de proteínas

    

Tras la alimentación el hígado capta aminoácidos de circulación de transmisión los recompone en proteínas plasmáticas y estructurales, nucleótidos, enzimas y el radical heme. La desanimación confirmación de ácidos grasos y carbohidratos hay producción energética a través del ciclo del Krebs o por neoglucogénesis.

    El hígado es capaz de sintetizar aminoácidos no esenciales por seis vías, que utilizan alfa- cetoácidos, para los cuales se transfieren una radical aminoácido durante la transmisión: alfa-cetoglutarato y oxaloacetato. Los aminoácidos son degradados por diversas vías que convergen hacia el ciclo del Krebs, glicina, cisteína, alanina, treonina, serina y triptófano por el piruvato; leucina y la isoleucina fenilalanina, tirosina. La isoleucina y leucina no sirven de sustrato para la nucleogenesis, los aminoácidos de cadena ramificada no son degradados en el hígado.

    La urogénesis ocurre estrictamente en el hígado, pues la arginasa que cataliza la última reacción, es exclusiva del hígado, transforma la casi totalidad del amino producto en los riñones y por bacterias intestinales en urea. En presencia del acidosis se observa disminución de la producción de urea e inversamente en presencia de alcalosis. La tasa de producción de urea depende de la concentración de substratos y de la regulación alostérica a nivel de enzimas, el acúmulo de aminoácidos activa la urogenesis, en el periodo posprandial del nitrógeno absorbido es transformado en urea. La arginina es la principal estimulador, más su efecto está impactado y limitado por la conversión en citrulina, que es poco captada por el hígado, cuya enzima está inhibida por régimen hiperprotección.

Metabolismo de lípidos

 

    El hígado participa del metabolismo de la mayoría de los ácidos grasos, excepto de los ácidos linolénico, que deben ser suministrados por los alimentos, los ácidos grasos originados en la lipolisis contribuyen a la síntesis de triglicéridos en el hígado, excretados en forma de lipoproteínas debajo del peso molecular. El hígado ocurre en lipolisis; degradación de triglicéridos en glicerol y ácidos grasos que son degradados en acetil coenzima A. En la fase posprandial, la liberación de ácidos grasos por tejido adiposo llega 5g/h, siendo utilizada con fines energéticos en la conversación en acetil coenzima.

 

    La síntesis de triglicéridos se hace por esterificación se hace por esterificación de ácidos grasos libres en el hígado, hay además producción de lipoproteínas y fosfolípidos como la apoproteína B, que se liga a los triglicéridos y pasan a la circulación reacción estimulada por la insulina. La síntesis hepática de colesterol depende de la cantidad absorbida por el intestino de este esterol, además de otros factores como catecolaminas y estrógenos. El colesterol se excreta en la bilis siendo convertidos en ácidos biliares, pero 70 % del colesterol plasmático es esférico de ácido graso.

 

    La patogénesis, síntesis de compuestos e hidroxibutirato, cuerpos cetónicos  que constituyen unidades acetil-exportables y son una manera de solubilizar los lípidos. A la regulación de la cetogénesis es hormonal, siendo el glucagón el principal estimulador de la oxidación de ácido grasos.

 

Hemostasia

La hemostasia primaria depende del número y de la función plaquetaria, en cuanto que la coagulación depende de la activación de factores y de la presencia de plaquetas activadas. El hígado es el responsable de la síntesis, activación y aclaramiento de los diversos factores de coagulación, de sus inhibidores y de fibrinolisis. El hígado es el responsable de la síntesis, activación y aclaramiento de los diversos factores de coagulación, de sus inhibidores y de fibrinolisis.

    El hígado también sintetiza una pequeña fracción del factor VIII. Los factores II, VII, IX y X son glicoproteínas cuya síntesis es dependiente de la absorción de vitamina K, encontrándose disminuidos en presencia de colestasis.

 

PATOLOGÍA

    El cáncer se origina cuando las células del cuerpo comienzan a crecer en forma descontrolada. Las células del casi cualquier parte del cuerpo pueden convertirse en cáncer y pueden extenderse a otras áreas del cuerpo.

Carcinoma hepático primario (Hepatocelular)

    El CHC es unodel los tumores más malignos más frecuente, en la mayoría afecta a personas mayores del 40 años siendo frecuente antes de los 20 años, situacion que se puede dar por los cambios de incidencia por infeccion del virus de hepatitis C. Los hombres tiene  el mayor riesgo de desarrollar este tumor que las mujeres.

Etiologia

  • Existen muchas evidencias de que las infecciones cronicas por el virus de hepatitis B y C desempeñan el CHC. El riesgo aumenta cuando se produce una infeccion simultanea por ambos virus. La infeccon produce de forma secuencial hepatitis cronica, cirrosis y carcinoma hepatocelular. Ambos virus se utilizan como deteccion selectiva, ya que el virus de la hepatitis B se reconoce por su antigeno de superficie en el suero y la hepatitis c como anticuerpo serico.
  • La cirorris es por sí misma un factor de riesgo de CHC aparecen sobre un hígado cirrotico. Está asociado a muchos autores a valor la influencia del alcohol sobre del CHC, sobre todo cuando se acompaña del tabaquismo.
  • Otros factores incluyen las aflatoxina, que deriban del hongo Aspergillus flavus en granos de cereal almacenados en malas condiciones, está sustancia tiene un efecto sinergico con el virus de la hepatitis B.
  • Una sustancia como consrate radiologico, el Thorotrast, se asocia con el carcinoma hepatocelular, otros asociados con CHC incluyen los esteroides anabolizantes y anticonceptivos orales.

 

Deteccion y Diagnostico

Deteccion Selectiva

Las pruebas de deteccion selecctiva son la determinacion de alfa-feto proteína serica ( AFP) y la ecografia. Los pacientes cirroticos con niveles sericos más elevados de AFP en forma mantenida tiene más riesgo de formar el desarrollo de  un CHC, se ha observado que no se consigue la resecabilidad del tumor, sí este se diagnostica pronto en un programa de seguimiento. La utilidad de la deteccion selecctiva es dudosa cuando se analiza el término de rentabilidad.

Deteccion Clínica

Los sintomas dependen de efectos de la hepatomegalia y la ascistis e incluye dolor, anorexia, pérdida del peso, malestar, posible masa abdominal y en poco casos ictericia. Los pacientes cirroticos con cambios en la enzimas hepática, deterioro clinico, dolor o fiebre. La exploracion fisica puede mostrar una hepatomegalia, dolor en el cuadrante derecho. Los sindromes paraneoplasico incluyen hipoglucemia, hipertensión, eritrocitosis por producción de sustancia parecida a la eritropoyetina en el tumor, hipercalcemia e hipercolesterolemia.

Procedimiento del diagnostico

La ecografia es muy sencible para detectar la enfermedad y distiguir la biopsia mediante la pucion con una aguja fina, los tumores son muy vasculares y la biopsia puede producir hemorragia, aunque los estudios de coagulación fueran normales.

  • TC helicoidal: Elimina los problemas secundarios a la respiracion y permite detectar lesiones de menos de 1 cm. Está tecnica permite visualizar las fases arteriales hepáticas y venosa, del forma que los tumores hipervasculares, como el CHC.
  • TC asociada con angiografia: Se usan para determinar la resecabilidad del tumor al mejor la caracterizacion de las lesiones.
  • La RM Es util para detectar las hepatopatias difusas, la Rm es una tecnica que reserva para conseguir informacion adiccional.
  • Ecografia: Es para detectar un CHC en un hígado cirrotico en fase terminal sólo es del 50% y suele verse como una lesion hiperecogenicas por su estructura homogenea, la ecografia duplex y Dopler pueden ser utiles para detectar la invasion vascular.

    

 

  

 

Etapas del cáncer de hígado

 

El sistema TNM de clasificación por etapas contiene tres piezas.

 

  • La letra T describe el número y tamaño del tumor primario medido en cm y si el cáncer ha crecido hacia los vasos sanguíneos u órganos adyacentes.
  • La N describe la extensión a la prolongación de los ganglios linfáticos cercanos ( grupo de células del sistema inmunitario del tamaño de un frijol )
  • La M indica si el medicamento ha hecho metástasis.
  • Los números que aparecen después de las T, N, M da más detalle sobre cada uno de los factores.
  • La numeración del 0 al 4 indica la gravedad en orden ascendente.
  • La letra X significa que “no puede ser evaluado”

 

Grupo T

 

  • tx: No se puede ser evaluado el tumor primario.
  • t0: No existe evidencia del tumor primario.
  • t1: Un sólo tumor de cualquier tamaño, que no ha crecido hacia los vasos sanguíneos.
  • t2: Un sólo tumor de cualquier tamaño, que ha crecido en los vasos sanguíneos, o más de un tumor sin que ninguno sin que ninguno mida más de 5 cm.
  • t3a: Más de un tumor que por lo menos uno que mide más de 5 cm de ancho.
  • t3b: Por lo menos un tumor que ha crecido hacia una rama principal de una vena grande del hígado.
  • t4: El tumor a invadido un órgano adyacente, O el tumor está creciendo hacia la capa delgada del tejido que cubre el hígado.

 

Grupo N

  • nx: No se puede evaluar los ganglios linfáticos regionales.
  • n0: El cáncer no se propagó a los ganglios linfáticos regionales.
  • n1: El cáncer se propagó a los ganglios linfáticos regionales.

 

Grupo M

 

  • m0: No hay metastasi en los ganglios linfáticos distantes ni otros órganos.
  • m1: El cáncer se ha propagado en los ganglios linfático, el cáncer de hígado se propaga al revestimiento del hígado.

 

Tumores irresecables

 

Los cánceres que no hayan propagado en los ganglios linfáticos, pero no se pueden extirpar completamente mediante una cirugía, se clasifican como irresecables. Estos cánceres se han propagado por todo el hígado o no se pueden extraer de forma segura, ya que está cerca de área del área donde el hígado se une con las arterias, las venas y los conductos biliares principales.

 

Tumores potencialmente resecables o tratables por transplante

Pacientes con cáncer de hígado son los que presentan este tumor. Estos cánceres se pueden extirpar completamente en una cirugía, esto incluye en la mayoría de la etapa I y algunos cánceres en etapa II del sistema TNM.

 

Cánceres avanzado

 

    La mayoría de los cánceres de hígado avanzado no pueden ser extraídos por cirugía.

 

Inoperables con sólo enfermedad local

 

Con frecuencia, esto se debe a que la parte de su hígado que no tiene cáncer no está saludable (debido a cirrosis, por ejemplo), y si se extrae el cáncer, es posible que no quede suficiente tejido hepático como para que el hígado funcione adecuadamente, el cáncer es lo suficientemente pequeño y se encuentra en el lugar adecuado para ser extirpado, pero usted no está lo suficientemente saludable para la cirugía.

 

Tumores benignos del hígado

 

Algunas veces, los tumores benignos crecen tanto como para causar problemas, aunque ellos no invaden los tejidos cercanos ni se propagan a partes distantes del cuerpo. Si requieren tratarse, por lo general el paciente puede curarse con cirugía.

 

Hemangioma

 

El tipo más común de tumor benigno del hígado se origina en los vasos sanguíneos y se conoce como hemangioma. La mayoría de los hemangiomas del hígado no produce síntomas y no requiere tratamiento. Sin embargo, algunos pueden sangrar y requerir que se extirpen quirúrgicamente.

 

Adenoma hepático

El adenoma hepático es un tumor benigno que surge de los hepatocitos (el tipo principal de célula del hígado). La mayoría no causa síntomas y no requiere tratamiento. Sin embargo, algunos causan síntomas, como dolor o una masa en el abdomen (en el área del estómago), o pérdida de sangre. Debido a que hay un riesgo de que el tumor se reviente (lo que causaría una hemorragia grave) y un riesgo leve de que se convierta en cáncer de hígado en el futuro, la mayoría de los expertos usualmente recomendará extirpar el tumor, si es posible.

 

Cirrosis

La cirrosis se sitúa entre las diez primeras causas de muerte en el mundo occidental. En la cirrosis, el colágeno tipo II se deposita en los lóbulos, creando tractos fibrosos finos o gruesos, se forman nuevos canales vasculares en los tabiques que conectan las estructuras de la región portal con las venas hepáticas terminales, intercomunicado sangre alrededor del parénquima; el depósito continuo de colágeno en el espacio Disse se asocia a la pérdida de fenestraciones en las células endoteliales sinusoidales, el espacio sinusoidal se parece más a un capilar que a una canal de intercambio de solutos entre los hepatocitos y el plasma.

 

Sus principales causas son el abuso de alcohol y las hepatitis virales, se define por tres características: puentes fibrosos septales en forma de bandas o de cicatrices que unen un espacio porta con otro o con venas hepáticas terminales con respecto a este punto cabe destacar que el daño del parénquima y la fibrosis son difusos extendiéndose a través del hígado y la presencia de fibrosis es el elemento característico del daño progresivo del hígado.

La Necrosis hepática masiva que se produce frecuentemente por fármacos o toxinas, halotano, químicos industriales y hongos venenosos.  El mecanismo puede ser un daño tóxico directo de los hepatocitos, pero es más frecuente una combinación variable de toxicidad inflamación con destrucción hepatocitaria inmunomediada; o una enfermedad hepática crónica, que es la vía más común de desarrollo de fallo hepático y representa el punto final de una hepatitis crónica incesante que acaba en cirrosis o bien una disfunción hepática sin necrosis manifiesta, donde los hepatocitos pueden ser viables pero incapaces de realizar funciones metabólicas normales.

 

En la cirrosis, la mayor fuente de colágeno son las células perisinusoidales, aunque normalmente funcionan como células que almacenan vitamina , durante este momento comienzan a activarse por un proceso que incluye: una potente actividad micótica en aéreas donde se desarrolla nueva fibrosis parenquimatosa; una variación fenotípica del estado de lipocito en reposos a un fenotipo transicional de miofibras y un aumento en la capacidad de síntesis y secreción de la matriz extracelular.

Dentro de los signos presentes en la cirrosis encontramos: hipertensión portal, ictericia, ascitis, cortocircuitos portosistémicos y esplenomegalia los cuales serán detallados a continuación:

La hipertensión portal es la resistencia intrahepática al flujo de sangre a nivel de los sinusoides y a la compresión de las venas hepáticas terminales por la fibrosis perivenular y los nódulos parenquimatosos. Las cuatro consecuencias clínicas principales son: ascitis, formación de cortocircuitos venosos portosistémicos, esplenomegalia congestiva y encefalopatía hepática.

 

Dentro de las enfermedades hepáticas crónicas infecciosas: encontramos hepatitis crónica y la hepatitis autoinmune, la hepatitis crónica se define como la evidencia sintomática, bioquímica o serológica de la prolongación o reaparición de una enfermedad hepática durante más de seis meses, asociada a inflamación y necrosis.

La hepatitis autoinmune es una hepatitis crónica cuyas características histológicas se confunden con las hepatitis crónicas virales, sus características más sobresalientes son: predominancia del sexo femenino en el 78 % de los casos, ausencia de marcadores serológicos virales.

En el caso de la enfermedad hepática alcohólica el excesivo consumo de etanol es la principal causa de enfermedad hepática en la mayoría de los países occidentales. Entre el 25 – 30 % de los pacientes tienen problemas con el abuso del alcohol y el 40 % de las muertes por cirrosis son atribuibles a enfermedad hepática alcohólica, se superponen con frecuencia: esteatosis hepática, hepatitis alcohólica y cirrosis; estas entidades se agrupan en lo que se llama enfermedad hepática alcohólica.

La ingestión diaria de 80 grs. o más de etanol genera un riesgo significativo de daño hepático grave, sin embargo solo el 15 % de los alcohólicos desarrollan cirrosis, además en ausencia de una clara comprensión de los factores patogénicos que influyen en el daño hepático, no puede ponerse un límite superior seguro de consumo.

El hígado graso no alcohólico rememora a la enfermedad hepática inducida por el alcohol, pero ocurre en pacientes que no consumen grandes cantidades del mismo,. Algunos estudios sugieren que entre el 10-30 % de estos pacientes desarrollará cirrosis, por eso en la actualidad se considera la causa más común de cirrosis criptogénico.

 

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